2. In den unter Punkt 1 beschriebenen und mit „Ja“ angekreuzten Situationen Patientenverfügung | Seite 2 von 5 3. In den unter Punkt 1 beschriebenen und mit „Ja“ angekreuzten Situationen wünsche ich seelsorgerischen Beistand wünsche ich hospizlichen Beistand verbiete ich Wiederbelebungsmaßnahmen. Die Befolgung dieser Wünsche ist nach geltendem Recht keine verbotene aktive Sterbehilfe. Wenn Sie Ihre Zustimmung zur Organspende gegeben haben, bitte unbedingt auch die Erklärung zur Organspende ausfüllen und unterschreiben! verlange ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung. Dies beinhaltet lindernde pflegerische Maßnahmen, insbesondere Mundpflege zur Vermeidung des Durstgefühls sowie lindernde ärztliche Maßnahmen wie die wirksame Bekämpfung von Schmerzen, Luftnot, Angst, Unruhe, Erbrechen und anderen belastenden Beschwerden. Die Möglichkeit einer Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Maßnahmen nehme ich in Kauf. 4. Ja Nein Ja Nein verbiete ich alle Maßnahmen, die zum Zweck der Lebenserhaltung oder der Lebensverlängerung eingesetzt werden und nicht ausschließlich der Linderung von Leiden dienen. Insbesondere verbiete ich maschinelle Beatmung, Dialyse oder Operationen. Bereits eingeleitete Maßnahmen sind zu beenden. Ja Nein verbiete ich besonders in Situationen, in denen der Tod nicht unmittelbar bevorsteht die künstliche Beatmung sowie jede Art der künstlichen Ernährung und künstlichen Flüssigkeitsgabe (sowohl über eine Sonde durch Mund, Nase, Bauchdecke oder über die Vene). Sofern solche Maßnahmen bereits eingeleitet wurden, sind diese zu beenden. Organspende Ich habe eine Verfügung zur Organspende erstellt, die Bestandteil dieser Patientenverfügung ist. Ich habe einen Organspendeausweis und erkläre meine Bereitschaft, dass nach meinem Tod Organe und Gewebe zu Transplantationszwecken entnommen werden dürfen. Ja Nein Ja Nein Ja Nein Patientenverfügung 36
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