Vorsorgemappe Landkreis Heidenheim

Straße, Hausnummer Telefon Mobiltelefon PLZ Ort Name Straße, Hausnummer Telefon Telefax PLZ Ort Name Ja Nein Ja Nein Ich habe eine Vorsorgevollmacht erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der bevollmächtigten Person besprochen. Bevollmächtigte Person: 5. Weitere Hinweise zu meiner Patientenverfügung Patientenverfügung | Seite 3 von 5 Name Adresse Telefon Anstelle einer Vollmacht habe ich eine Betreuungsverfügung erstellt und erwarte, dass die vom Betreuungsgericht für mich bestellte Betreuungsperson meinen Willen, wie er sich aus dieser Patientenverfügung ergibt, durchsetzt. E-Mail Ärztin/Arzt meines Vertrauens: Sollte zusätzlich eine Anhörung meiner Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen gemäß § 1828 Abs. 2 BGB erforderlich sein, soll den folgenden Personen – soweit ohne erheblichen Verzug möglich – Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden: Patientenverfügung 39

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