Patientenverfügung bestimme für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, Folgendes: 1. Situationen, in denen diese Patientenverfügung gilt: Vergleichbare, hier nicht ausdrücklich erwähnte Krankheitssituationen sollen entsprechend beurteilt werden. Patientenverfügung | Seite 1 von 5 Straße, Hausnummer Mobiltelefon Geburtsort Geburtsdatum Telefon PLZ Ort Vor- und Nachname | ggf. Geburtsname Ich, Wenn ein schwerer Abbauprozess meines Gehirns (z.B. bei einer Demenzerkrankung) so weit fortgeschritten ist, dass ich trotz Hilfestellung zu keiner Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme auf natürlichem Weg in der Lage bin. Ja Nein Ja Nein Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde. Sonstiges Ja Nein Wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Ja Nein Wenn infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z.B. durch Unfall, Schlaganfall oder Entzündungen ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber unwahrscheinlich ist. Patientenverfügung 37
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