Zur Wahrnehmung meiner Angelegenheiten durch die vom Gericht bestimmte Betreuungsperson habe ich die folgenden Wünsche: Straße, Hausnummer Geburtsdatum Telefon PLZ Ort Vor- und Nachname | ggf. Geburtsname Betreuungsverfügung | Seite 2 von 2 Auf keinen Fall soll folgende Person für die Betreuung bestellt werden: Ort, Datum Unterschrift Ich habe eine Patientenverfügung verfasst, die von der vom Gericht bestimmten Betreuungsperson zu beachten ist. Ich habe eine Vorsorgevollmacht erstellt. Ja Nein Ja Nein 42 Betreuungsverfügung
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