Vorsorgemappe Landkreis Rottweil

Möchten Sie einer Organ- und Gewebespende uneingeschränkt zustimmen oder lehnen Sie eine Spende ab? Möchten Sie nur bestimmte Organe und Gewebe freigeben oder soll eine andere Person in IhremNamen entscheiden? Bereits ab dem14. Lebensjahr können Sie einer Organ- und Gewebespende widersprechen, ab dem 16. einer Spende zustimmen oder widersprechen. Egal, wie Sie sich entscheiden: Schaffen Sie Klarheit und dokumentieren Sie Ihre Entscheidung – zum Beispiel auf einem Organspendeausweis. So stellen Sie sicher, dass Ihr Wunsch bekannt ist und berücksichtigt wird. Ein Organspendeausweis entlastet Ihre Angehörigen Sollte im Fall der Fälle Ihre Entscheidung für oder gegen eine Organ- und Gewebespende nicht bekannt sein, werden Ihre Angehörigen nach IhremmutmaßlichenWillen gefragt. Deshalb ist es wichtig, mit den Angehörigen über die eigene Spendebereitschaft zu sprechen und diese zu dokumentieren. Der Organspendeausweis schafft Klarheit – auch für Ihre Angehörigen. Mehr Informationen zum Thema Organspende erhalten Sie auf der Internetseite der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) unter: www.organspende-info.de Ja oder Nein zur Organspende – Ihre Entscheidung zählt Blutgruppe und Rhesus-Faktor Bemerkungen/Sonstiges: Tetanus-Schutzimpfungen Erkrankungen/Vorerkankungen Herzinfarkt Ja Nein Bypass-Operation/-en Ja Nein Herzrhythmusstörungen Ja Nein Welche? Welche? Welche? Herzschrittmacher/Defibrillator Ja Nein Bluthochdruck Ja Nein Asthma/chronische Bronchitis Ja Nein Diabetes (Zuckerkrankheit) Ja Nein Nierenerkrankungen Ja Nein Dialyse seit: Hämophilie (Bluterkrankheit) Ja Nein Allergien Ja Nein Epilepsie (Fallsucht) Ja Nein Sonstige: Glaukom (grüner Star) Ja Nein Datum Präparat + Ch.-B. t Datum (seit) Dosis Präparat Ja Nein Antikoagulation (Blutverdünnung) Regelmäßige Medikamenteneinnahme (wird beides im Notfall neu bestimmt) Datum Stempel, Unterschrift des Arztes Bitte ausschneiden und in der Geldbörse aufbewahren. JA, ich gestatte, dass nach der ärztlichen Feststellung meines Todes meinem Körper Organe und Gewebe entnommen werden. JA, ich gestatte dies, mit Ausnahme folgender Organe/Gewebe: JA, ich gestatte dies, jedoch nur für folgende Organe/Gewebe: NEIN, ich widerspreche einer Entnahme von Organen oder Geweben. Über JA oder NEIN soll dann folgende Person entscheiden: Name, Vorname Telefon Straße PLZ, Wohnort oder oder oder oder Für den Fall, dass nach meinem Tod eine Spende von Organen/Geweben zur Transplantation in Frage kommt, erkläre ich: Platz für Anmerkungen/Besondere Hinweise D AT U M U N T E R S C H R I F T Erklärung zur Organ- und Gewebespende 22202_Organspende_Ausweis.qxp 11.03.2008 12:04 Organspende Organspendeausweis nach § 2 des Transplantationsgesetzes Antwort auf Ihre persönlichen Fragen erhalten Sie beim Infotelefon Organspende unter der gebührenfreien Rufnummer 0800 / 90 40 400. Name, Vorname Geburtsdatum Straße PLZ, Wohnort schenkt Leben. r g a n s p e n d e 22202_Organspende_Ausweis.qxp 11.03.2008 12:04 Uhr Se

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