Erkrankungen/Vorerkrankungen Herzinfarkt Ja Nein Bypass-Operation/-en Ja Nein Herzrhythmusstörungen Ja Nein Herzschrittmacher/Defibrillator Ja Nein Bluthochdruck Ja Nein Asthma/chronische Bronchitis Ja Nein Diabetes (Zuckerkrankheit) Ja Nein Dialyse seit: Hämophilie (Bluterkrankheit) Ja Nein Welche? Allergien Ja Nein Epilepsie (Fallsucht) Ja Nein Glaukom (grüner Star) Ja Nein Sonstige: Antikoagulation (Blutverdünnung) Ja Nein Tetanus-Schutzimpfungen Datum Präparat + Ch.-B Regelmäßige Medikamenteneinnahme Präparat Dosis Seit wann Datum, Stempel, Unterschrift Arzt Blutgruppe und Rhesus-Faktor (wir beides im Notfall neu bestimmt) Bemerkungen/Sonstiges: JA, ich gestatte, dass nach der ärztlichen Feststellung meines Todes meinem Körper Organe und Gewebe entnommen werden. JA, ich gestatte dies, mit Ausnahme folgender Organe/Gewebe: JA, ich gestatte dies, jedoch nur für folgende Organe/Gewebe: NEIN, ich widerspreche einer Entnahme von Organen oder Geweben. Über JA oder NEIN soll dann folgende Person entscheiden: Name, Vorname Telefon Straße PLZ, Wohnort oder oder oder oder Für den Fall, dass nach meinem Tod eine Spende von Organen/Geweben zur Transplantation in Frage kommt, erkläre ich: Platz für Anmerkungen/Besondere Hinweise DATUM UNTERSCHRIFT Erklärung zur Organ- und Gewebespende Feuerwehr, Rettungsdienst, Notarzt...................112 Polizei. ............................................................ 110 Ärztlicher Notdienst.....................................116117 Gift-Notruf Freiburg...............................0761 19240 Gift-Notruf München................................089 19240 Telefonseelsorge............................... 0800 1110111 und.................................................. 0800 1110222 Sperr-Rufnummer (EC-, Kreditkarten)...........116116 Persönliche Rufnummern Hausärztliche Praxis.......................................................... Zahnärztliche Praxis.......................................................... Krankenkasse / Pflegekasse............................................... Sozialstation/Pflegedienst................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ Wichtige Rufnummern Wichtige Rufnummern
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