Bei der Erstellung dieser Patientenverfügung habe ich mich beraten lassen:* Patientenverfügung | Seite 4 von 5 Diese Patientenverfügung wurde von mir im Bewusstsein der Bedeutung und Tragweite im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte unter Wahrnehmung meines Selbstbestimmungsrechts erstellt. Ich wünsche nicht, dass mir in der konkreten Situation der Einwilligungsunfähigkeit eine Änderung meines bekundeten Willens unterstellt wird, solange ich diesen nicht ausdrücklich und eindeutig (schriftlich oder nachweislich mündlich) widerrufen habe. Ort, Datum Unterschrift 8. Beratung 9. Bemerkungen, Schlussformel und Unterschrift Ich habe die folgenden Ergänzungen und Erklärungen beigefügt: Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen Vorstellungen zur Wiederbelebung (z.B. bei akutem Herzstillstand) Angaben zu bestehenden Krankheiten Erklärung zur Organ- und Gewebespende Stempel der beratenden Institution Datum, Unterschrift Vor- und Zuname der beratenden Person Sofern in dieser Patientenverfügung oder in einer Anlage Erläuterungen zu meinen Wertvorstellungen, meinen Vorstellungen zur Wiederbelebung (z.b. bei akutem Herzstillstand) oder Angaben zu bestehenden Krankheiten beigefügt sind, müssen diese als Bestandteil dieser Verfügung angesehen werden. Eine Beratung ist gesetzlich nicht vorgeschrieben. Bei diesem komplizierten Thema empfiehlt sich aber eine ausführliche Beratung. Anlaufstellen sind Verbraucherzentralen mit ihren Beratungsstellen, Kirchen, Wohlfahrtsverbände, Hospize oder eine Ärztin bzw. ein Arzt. * Für den Fall einer Erkrankung an COVID-19 habe ich eine Ergänzung zu dieser Patientenverfügung verfasst. Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein 44 Patientenverfügung
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