infolge von Krankheit, Behinderung oder Unfall meine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr besorgen kann und deshalb eine Betreuerin oder ein Betreuer für mich bestellt werden muss, verfüge ich hiermit in Ergänzung zu einer Vollmachtserklärung oder anstelle einer Vollmachtserklärung, dass folgende Person für die Betreuung bestellt werden soll: falls die vorstehend benannte Person für die Betreuung nicht bestellt werden kann, soll folgende Person eingesetzt werden: Betreuungsverfügung | Seite 1 von 2 Straße, Hausnummer Mobiltelefon E-Mail Geburtsort Geburtsdatum Telefon PLZ Ort Vor- und Nachname | ggf. Geburtsname Für den Fall, dass ich E-Mail Geburtsdatum Telefon Vor- und Nachname | ggf. Geburtsname E-Mail Geburtsdatum Telefon Vor- und Nachname | ggf. Geburtsname Straße, Hausnummer PLZ Ort Straße, Hausnummer PLZ Ort Betreuungsverfügung 39
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