Patientenverfügung für den Fall einer behandlungspflichtigen COVID-19-Erkrankung | Seite 1 von 2 bestimme für den Fall, dass ich an COVID-19 erkrankt bin und sich meine gesundheitliche Lage aufgrund dieser Erkrankung so schwer entwickelt, dass ichmeinenWillen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, Folgendes: Ich wünsche eine Krankenhausbehandlung, jedochkeine Maximaltherapie . Ich verzichtealso bewusst auf intensivmedizinische Maßnahmen wie z. B. Wiederbelebung, künstliche Beatmung, künstliche Ernährung und Flüssigkeitsgabe, Dialyse sowie andere indizierte intensivmedizinischeMaßnahmen. Nichtinvasive Maßnahmen, wie z. B. Medikamentengabe oder Infusionen möchte ich jedoch auf der Normalstation in Anspruch nehmen. Ich wünsche, dass meine Infektionausschließlich zu Hause bzw. an meinem aktuellen Aufenthaltsortbehandelt wird. Dies beinhaltet die eventuelle Sauerstoffgabe oder Therapie durch Medikamente vor Ort, jedoch den Verzicht auf eine Krankenhauseinweisung, Reanimation und Intensivtherapie, gleich welcher Art. Ichwünsche ausschließlich linderndeMaßnahmen ( Palliativversorgung ). Ich wünsche die fachgerechteMund- und Schleimhautpflege sowie Körperpflege und die Linderung von Symptomenwie Atemnot, Schmerzen, Übelkeit, Angst und Unruhe. Ja Nein Ich wünscheeine Maximaltherapie . Das heißt, dass alle lindernden, medizinisch möglichen und angezeigten Behandlungen vorgenommen werden, um mein Leben zu erhalten. Mir ist bewusst, dass die gewünschte Maximaltherapie definierte Maßnahmen wie Herz-Lungen-Wiederbelebung (Reanimation); künstliche Beatmung mittels Beatmungsschlauch; künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr; Gabe von Antibiotika und Blutbestandteilen sowie Dialyse und ggf. weitere intensivmedizinische Maßnahmen beinhaltet. Ja Nein Ja Nein oder oder oder Ja Nein Straße, Hausnummer Geburtsdatum Telefon PLZ Ort Vor- und Nachname | ggf. Geburtsname Ich Wichtig! Hier nur eine der möglichen Therapien mit „Ja“ und dabei alle anderen mit „Nein“ ankreuzen Patientenverfügung 39
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