Straße, Hausnummer Geburtsdatum Telefon PLZ Ort Vor- und Nachname | ggf. Geburtsname Ich habe eine Patientenverfügung erstellt. Es ist mir bewusst, dass Organe nur nach Feststellung des unumkehrbaren Ausfalls der gesamten Hirnfunktionen (Hirntod) bei aufrechterhaltenem Kreislauf-System und unter künstlicher Beatmung entnommen werden können. Deshalb gestatte ich ausnahmsweise für den Fall, dass bei mir eine Organspende medizinisch infrage kommt, die kurzfristige (Stunden bis höchstens wenige Tage umfassende) Durchführung intensivmedizinischer Maßnahmen zur Bestimmung des Hirntodes nach den Richtlinien der Bundesärztekammer und zur anschließenden Entnahme der Organe. Außerdem stimme ich der Durchführung von intensivmedizinischen Maßnahmen zu, die zum Schutz der Organe bis zu ihrer Entnahme erforderlich sind. Entsprechendes soll auch für den Fall gelten, dass zu erwarten ist, dass der unumkehrbare Ausfall der gesamten Hirnfunktionen (Hirntod) in wenigen Tagen eintreten wird. Dies widerspricht nicht dem Sinn meiner Patientenverfügung. Ich gestatte eine Entnahme meiner Organe und Gewebe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken. Ja Nein Ja Nein Ich benenne folgende Organe/Gewebe, die ich nicht spenden möchte: Erklärung zur Organ- und Gewebespende Ort, Datum Unterschrift 38 Patientenverfügung
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